公立醫院績(jì)效考核缺根指揮棒
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發(fā)布時(shí)間:2014/03/31 12:00

在公立醫療機構的改革中,績(jì)效考核指標一般包括醫療服務(wù)的公平性、效率、質(zhì)量、成本和患者的滿(mǎn)意度等方面。隨著(zhù)公立醫院改革的進(jìn)一步深入,體現公立 醫院的公益性指標也列入考核的主要內容,逐步建立了以公益性為核心的公立醫院績(jì)效考核制度。不過(guò),目前還沒(méi)有全國統一的公立醫院績(jì)效考核的指標體系,更多 是依靠各省乃至縣市的探索和實(shí)踐。

 

 

  績(jì)效考核“試水”陸續啟動(dòng)

   正月十五剛過(guò),安徽省含山縣人民醫院的醫生們早已開(kāi)始了忙碌。除了日常的工作之外,作為安徽省縣級公立醫院改革的試點(diǎn),他們現在還要面臨許多新的調整。 醫院推出新的績(jì)效考核方案便是其中之一,它改變了過(guò)去政府對醫院的考核模式,而是用縣醫管辦、縣級醫院職工和患者的三方滿(mǎn)意度測評,來(lái)衡量評估縣級醫院的 工作實(shí)績(jì)。

  “對公立醫院的績(jì)效考核其實(shí)就是針對院長(cháng)的績(jì)效考核。”含山縣醫管辦負責人介紹說(shuō),既然是公立醫院綜合改革試點(diǎn),就應該保證 醫院真正意義上的獨立法人地位和自主經(jīng)營(yíng)權,讓縣級醫院院長(cháng)真正走上前臺,用放權和信任來(lái)激活他們的動(dòng)力,用三方滿(mǎn)意度測評來(lái)檢驗他們的工作成效。

   國務(wù)院醫改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員、復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院教授胡善聯(lián)介紹說(shuō),所謂“績(jì)效”一詞,在2000年世界衛生組織年度報告中首先正式提出,進(jìn)入21 世紀后,在全球范圍內進(jìn)一步將績(jì)效考核運用到健康保險支付方式的改革,國家和政府的衛生費用投入,以及醫療機構的微觀(guān)補償和醫務(wù)人員薪酬支付制度的改革, 如按績(jì)效支付、按績(jì)效投入、績(jì)效工資改革等。從全局來(lái)看,我國公立醫院改革經(jīng)歷的第一階段,是落實(shí)各項便民惠民服務(wù)措施,擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。第二階段是以 提高醫療質(zhì)量為主的“質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)和醫院等級評審。目前第三階段進(jìn)入公立醫療機構體制機制的全面改革,包括破除“以藥補醫”機制、改 革補償機制、落實(shí)醫院自主經(jīng)營(yíng)管理權、改革醫保支付方式、建立公立醫院與基層醫療衛生機構的分工協(xié)作機制等改革重點(diǎn)。鑒于公立醫院改革從基層試點(diǎn)開(kāi)始,首 先需要深入推進(jìn)縣級公立醫院綜合改革的績(jì)效評價(jià)。

  多元化需求伸向績(jì)效考核

  實(shí)際上,“醫院績(jì)效”是個(gè)有多種含義的概 念。對此,衛生部醫管司相關(guān)負責人曾專(zhuān)門(mén)撰文進(jìn)行過(guò)探討。文章稱(chēng),在醫療衛生服務(wù)體系中,不同利益相關(guān)者,政府、群眾和醫院自身,對醫院績(jì)效都有不同的理 解和要求,因此公立醫院績(jì)效考核的目標也具有多元性特征。首先,作為辦醫主體,政府要求公立醫院提供讓老百姓滿(mǎn)意的醫療服務(wù),產(chǎn)出良好的社會(huì )效益;作為國 有資產(chǎn)投資者,政府要求公立醫院保持良好的運營(yíng)和服務(wù)效率,績(jì)效考核是公立醫院治理機制的重要內容,能夠解決醫院管理者與政府信息不對稱(chēng)、目標不一致的問(wèn) 題。其次,作為醫療服務(wù)的需求方,群眾要求公立醫院為患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫療服務(wù),在保障醫療服務(wù)的可負擔基礎上,提高醫療質(zhì)量安全、服務(wù)水平和便捷程 度。而對于醫院自身來(lái)講,在服從國家政策制度規定的前提下獲得合理補償,保障醫院正常運轉,實(shí)現醫院可持續性發(fā)展,是醫院的績(jì)效目標。

   衛生部衛生發(fā)展研究中心相關(guān)專(zhuān)家表示,在一些提前啟動(dòng)管辦分開(kāi)試點(diǎn)的城市,如北京、上海、無(wú)錫等地設立了專(zhuān)門(mén)的醫院管理機構,履行政府舉辦公立醫院的職 能,負責公立醫院的資產(chǎn)管理、績(jì)效考核等,同時(shí)醫院院長(cháng)也有更多的自主權進(jìn)行內部管理。在對所有者和管理者職權界定的基礎上實(shí)施法人負責制,對公立醫院院 長(cháng)的目標責任管理和績(jì)效考核就是加強院長(cháng)負責制的手段。因此上述地區公立醫院的績(jì)效考核也是針對院長(cháng)的績(jì)效考核。而諸如含山這樣的縣級醫院改革試點(diǎn),應該 也借鑒了前述試點(diǎn)城市的理念。

  不過(guò)他強調,由于醫院所處地區的社會(huì )、經(jīng)濟發(fā)展、群眾可支付水平的不同,醫院績(jì)效指標也存在地區間的差異,因此不同地區醫院間的績(jì)效指標不存在直接的可比性,更不能直接生搬硬套。

  政府能否接住招

   “由于縣級之間情況差異很大,除了社會(huì )經(jīng)濟條件的差異外,人口構成,病例組成不一,造成了績(jì)效考核的復雜性。”胡善聯(lián)說(shuō),鑒于中國的國情和各地具體情 況,在目前縣級公立醫療機構績(jì)效考核中既有各種定量的考核指標,而且有滿(mǎn)意度等定性的指標。要體現公立醫院的公益性,還需要有政府財政、價(jià)格、醫療保險補 償等各項政策的配套作保證。因此,公立醫院的績(jì)效考核也是在考核政府的作為。

  衛生部衛生發(fā)展研究中心相關(guān)專(zhuān)家建議說(shuō),改革的下一步,應 有國家層面的公立醫院績(jì)效考核指導意見(jiàn),提供考核工作實(shí)施的原則性意見(jiàn)和基本方針。同時(shí)要鼓勵各地和各單位創(chuàng )新探索,根據當地社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平、醫院管理 體制基本情況等制定詳細的實(shí)施方案,包括各地區績(jì)效考核的指標體系和相應的指標權重,得分計算方法等。

  在考核方法方式方面,要堅持定性和定量考核相結合,盡量采用客觀(guān)和定量的評價(jià)方法,盡可能應用平時(shí)的單向考核結果,減少主觀(guān)評分指標。同時(shí)要發(fā)揮第三方在公立醫院績(jì)效考核中的作用,對患者滿(mǎn)意度等指標,可以委托第三方進(jìn)行科學(xué)評定。

   最重要的是,對公立醫院績(jì)效考核結果的應用要基于當地醫院管理體制的現狀,要理順公立醫院績(jì)效考核的主體部門(mén),包括衛生行政部門(mén)和醫院管理機構的“權、 責”。只有在“權、責”明確的基礎上加強公立醫院治理,建立有效的激勵和約束機制,制定與“權、責”相一致的績(jì)效考核結果應用辦法,才能充分發(fā)揮績(jì)效考核 的導向作用。

 

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  警惕“恐怖醫院”陷阱

   作為維護醫院公益性最重要的指揮棒,政府以績(jì)效考核為手段的監管,會(huì )對醫院發(fā)展方向起到至關(guān)重要的作用。近日,以NHS聞名于世的英國,曝出了近20家公 立醫院面臨疏忽照顧病人的調查、涉嫌數千病人枉死的“恐怖醫院”丑聞。復旦大學(xué)醫院管理研究所所長(cháng)高解春撰文稱(chēng),其背后折射的是政府在堅持和維護公立醫院 公益性上的職責缺失和政策偏移。

  英國NHS自上世紀80年代以來(lái),政府對公立醫院進(jìn)行市場(chǎng)化改革,通過(guò)信托機構來(lái)對公立醫院進(jìn)行控制預 算、監督管理。2003年,英國議會(huì )通過(guò)了頗具爭議的“基層醫院法案”,把基層醫院的管理監督權下放到社區代表委員會(huì )。“信托機構和社區代表多為非醫學(xué)和 醫院管理背景的經(jīng)濟財會(huì )等人員,把醫務(wù)人員和醫院管理者排斥在醫院董事局之外,他們只關(guān)注財務(wù)數據、醫院成本和費用控制,往往忽視醫療質(zhì)量和病患護理。” 高解春認為,這次“恐怖醫院”多發(fā)生在信托機構管理的基層醫院,是政府放棄監管、市場(chǎng)化運作的惡果。

  “我們在借鑒國外醫改先進(jìn)經(jīng)驗的同 時(shí),更要正視國外醫改的教訓和警示。”高解春表示,英國“恐怖醫院”折射出的政府管理體制、補償機制和支付手段的缺陷,監管不力導致的公立醫院公益性缺 失,對我國正在推進(jìn)的公立醫院改革有重要的警示作用。我們要對理論探討中的某些否認政府主導、肆意夸大醫院運行中的市場(chǎng)化效應、公立醫院法人治理結構中對 職業(yè)化和專(zhuān)業(yè)化管理的曲解,可能產(chǎn)生的不良后果要有充分的警惕;在改革實(shí)踐中,應當高度警覺(jué)某些地方政府在醫藥分開(kāi)、收支兩條線(xiàn)的改革中,政府補償和價(jià)格 調整不到位,導致公立醫院在價(jià)格扭曲、補償不足的現實(shí)中,重蹈以查養醫、趨利運營(yíng)的歧途;不少地方脫離國情和醫保支付能力提高大病醫保支付比例,在需方期 望過(guò)高和浪費失控的同時(shí),把服務(wù)量井噴和費用控制的壓力簡(jiǎn)單轉嫁到醫院,醫院不堪重負導致的醫療護理和服務(wù)質(zhì)量危機已初見(jiàn)端倪;公立醫院的有效監管、績(jì)效 考核和資源配置和政府撥款中的公益性導向、醫保預付和工資總額的科學(xué)核定,都應成為政府主導的重要課題和引導杠桿。

 

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  北京這樣考核公立醫院

  北京醫院管理局的績(jì)效考核指標體系,圍繞提高社會(huì )評價(jià)度,加強內部管理,提高醫院運行效率,提高醫院發(fā)展實(shí)力這四個(gè)維度來(lái)組成。

   圍繞這4個(gè)維度,北京醫管局對醫院的績(jì)效考核設置了12項目標,25項定量考核指標。其中患者滿(mǎn)意度、預約就診率、醫療糾紛發(fā)生率、人次(例)均費用控 制率、藥占比、DRG入組率、院內感染發(fā)生率、低風(fēng)險組病例死亡率、抗菌藥使用合格率、每醫生日均負擔門(mén)急診人次、醫療成本控制率、院風(fēng)院紀院規、平均住 院天數等指標為關(guān)鍵性指標。

  根據25項定量考核指標的屬性,考核指標又分為導向性指標、過(guò)程控制類(lèi)指標、結果控制類(lèi)指標和極限要求類(lèi)指 標四個(gè)類(lèi)型。其中,導向性指標激勵約束力比較弱,注重的是一種導向,這種指標設置總共確定了8項,共有26分,包括DRG入組率,院內感染發(fā)生率、床位使 用率等。對于過(guò)程控制類(lèi)指標,激勵約束力比較強,特別是要求加強過(guò)程控制,只有嚴格的過(guò)程控制才能保證目標的實(shí)現。這樣的指標設置了7項,共29分,包括 預約就診率,人次均費用控制率、抗菌藥物使用合格率等。還有結果控制類(lèi)指標,這類(lèi)指標激勵約束力一般,不易把控,得分相對比較難,這樣的指標共有6項,共 計29分,比如患者滿(mǎn)意度、人均業(yè)務(wù)收支節余、財政投入產(chǎn)出比等。

  而極限要求類(lèi)指標是醫院管理局根據全年工作重點(diǎn)確定的,如2012年主要是圍繞著(zhù)4項指標進(jìn)行確定,這類(lèi)指標包括藥占比、每醫生日均負擔門(mén)急診人次、平均住院天數和基本運行及衛生材料支出這四項。

   在這個(gè)指標體系里沒(méi)有考核醫院的醫療收入,也沒(méi)有考核醫院的規模發(fā)展,但重點(diǎn)考核的是醫院的社會(huì )評價(jià)、內部管理、運行效率。整體績(jì)效考核實(shí)行百分制,定 量考核占70%,定性考核占30%,其中定量考核指標中關(guān)鍵指標占60%,基礎指標占40%。而在定量指標四個(gè)維度中,社會(huì )評價(jià)占到52%。

  考核結果與醫院院長(cháng)、黨委書(shū)記選拔任用、培養教育、監督管理和績(jì)效年薪掛鉤,同時(shí)也和全院干部職工、醫務(wù)人員的績(jì)效工資總額掛鉤。如果醫院的年度績(jì)效考核不合格,醫院管理局就要和醫院的院長(cháng)、書(shū)記進(jìn)行誡勉談話(huà)。如果是兩年不合格,就要對醫院的院長(cháng)和書(shū)記予以免職。

  北京醫管局的績(jì)效考核還實(shí)行了動(dòng)態(tài)監督方法,定期反饋以便推進(jìn)績(jì)效管理???jì)效考核從績(jì)效計劃開(kāi)始,經(jīng)過(guò)績(jì)效監控,績(jì)效分析,績(jì)效反饋,績(jì)效管理,最后落實(shí)到績(jì)效改進(jìn)這個(gè)重點(diǎn)上,形成一個(gè)閉合的循環(huán),周而復始以提高醫院的績(jì)效水平。

 

 

  聲  音

  政府方案并非越全越好

   王虎峰:科學(xué)的績(jì)效考核指標體系,既要有頂層的考核原則,又要結合醫院的實(shí)際情況,建立醫院相對獨立的指標體系。而這與公立醫院政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)相聯(lián) 系,需要考慮上級主管部門(mén)和醫院管理者責權分工問(wèn)題。政府的績(jì)效考核方案并不是越全越好,行政部門(mén)的指標體系比公立醫院列的還細,那醫院怎么獨立發(fā)展?更 談不上內部有效績(jì)效管理。政府考核層層加碼,并沒(méi)有幫助醫院建立自己的績(jì)效考核體系,最終醫院疲于應付,用數據來(lái)糊弄。管理部門(mén)應該抓大放小,讓醫院有一 定的自主性。醫院能否建立獨立有效的績(jì)效管理體系,也應是最重要的考核指標之一。

  鼓勵第三方參與評估

  王虎峰:現在在績(jì)效管理和考核過(guò)程中,有關(guān)部門(mén)和醫院已經(jīng)開(kāi)始有意識地引入諸如患者滿(mǎn)意度等第三方考核。但是,既然考慮到患者感受,就應采用更合適的方法?,F在很多時(shí)候由醫院來(lái)做,可能出現考核數據失真?;颊邼M(mǎn)意度,應該逐步由獨立第三方來(lái)調查。

  胡善聯(lián):可以建立一個(gè)第三方的非政府組織來(lái)評價(jià)醫院績(jì)效,如學(xué)校、研究機構、學(xué)會(huì )組織。政府提供經(jīng)費,逐步形成一個(gè)常設機構。如美國Truven Health Analysis, 最近對美國前100個(gè)醫院績(jì)效進(jìn)行了排位公布,其評估結果也具有極強的公信力。

  評價(jià)信息要公開(kāi)

  胡善聯(lián):績(jì)效考核要發(fā)揮作用,關(guān)鍵是要保證評價(jià)的過(guò)程公平、公正,而且要將評價(jià)的信息公開(kāi)。實(shí)際上,第三方參與評估,也是為了能夠有一個(gè)公平、公正的結果,避免衛生行政部門(mén)的干預。

   王虎峰:我們應該反思的是,為什么以往許多部門(mén)搞績(jì)效考評,讓人覺(jué)得做了也白做,就是因為以往都是管理部門(mén)關(guān)起門(mén)來(lái)考核。結果一方面公眾都覺(jué)得缺乏考核 信息,另一方花費大量時(shí)間精力做的考核數據卻束之高閣。公共服務(wù)部門(mén)本身就是離不開(kāi)社會(huì )的,評價(jià)結果更是最終要交給社會(huì )的。既然公立醫院服務(wù)是公共服務(wù)的 一部分,那么考核的結果就應該作為社會(huì )信息的一部分給予公開(kāi),這樣的考核才真正具有含金量。