科室績(jì)效管理考核標準
提供者:4024028478
發(fā)布時(shí)間:2014/03/31 12:00

臨 床 科 室

 

一、行政管理(20分)

(一)遵守勞動(dòng)紀律

扣分依據:

1、遵守國家的法律法規,遵守醫院的各項規章制度,認真履行崗位說(shuō)明書(shū)職責。做不到按有

關(guān)規定執行。

2、嚴格執行請銷(xiāo)假制度,認真做好排班、交接班,一人一次或一項做不到扣0.1分。

3、無(wú)佩戴胸卡,發(fā)現佩戴首飾、涂指甲、留長(cháng)指甲等,一項一人次扣0.1分。

4、工作衣、帽、褲、鞋不整齊,頭發(fā)過(guò)肩、長(cháng)發(fā)不戴發(fā)網(wǎng)、頭發(fā)散亂,穿拖鞋,一項一人次

扣0.1分。

5、值班期間玩電腦游戲,一人次扣0.5分。

6、值班期間睡覺(jué)、脫崗、酗酒、儀表儀容及著(zhù)裝不整,影響醫院形象的,一項一人次扣1分。

7、不服從醫院安排、調配,一人次扣1~2分。

8、值班期間在工作場(chǎng)合吃零食,一次扣0.1分。

9、工作場(chǎng)合干私事,一次扣0.5分。

10、發(fā)現病房及工作場(chǎng)所存放自行車(chē)、電動(dòng)車(chē)、摩托車(chē)、三輪車(chē)等交通工具,一輛車(chē)扣1分。

11、嚴禁非法藥商進(jìn)入各科室及各診室。發(fā)現一次扣2分。

考核方式:每月至少抽查4次。由院長(cháng)、主管領(lǐng)導、辦公室、醫務(wù)科、護理部分別進(jìn)行抽查。

考核部門(mén):主管領(lǐng)導、辦公室、醫務(wù)科、護理部

(二)及時(shí)完成指令性任務(wù)

扣分依據:

1、醫療:醫院遇到應急事件、突發(fā)事件、主要業(yè)務(wù)學(xué)習、講座、考核、會(huì )議或者要求必須參

加的活動(dòng)(如:巡診、義診及衛生支農等)無(wú)故不到或缺席者,每人次扣1-2分。(護理部、院感科

每人次各扣 0.5分)

2、醫院召開(kāi)的有關(guān)會(huì )議精神各級主管不及時(shí)傳達、或傳達不到位,每次扣1分。

考核方式:參加會(huì )議實(shí)行簽到制。行政性會(huì )議由辦公室監督記錄,醫院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習及會(huì )議分別由醫務(wù)科、護理部、院感科監督記錄。檢查科室傳達會(huì )議記錄,現場(chǎng)提問(wèn)會(huì )議內容知曉情況。

考核部門(mén):辦公室、醫務(wù)科、護理部、院感科

(三)實(shí)習生、進(jìn)修生管理

扣分依據:發(fā)現科室擅自接受進(jìn)修、實(shí)習人員的,除補辦相關(guān)手續外,每人次扣5分。違反醫院及國家制度及法規的,按有關(guān)規定處理。

考核要點(diǎn):

醫療:

1、一切進(jìn)修、實(shí)習人員必須由醫院主管職能部門(mén)統一安排,任何科室和個(gè)人不得擅自接收。

2、相關(guān)科室接到介紹信后要積極安排帶教老師。

3、帶教科室及老師對進(jìn)修人員有管理責任,要維護醫院形象,不得違法執業(yè),不得違反醫院規章制度及國家法律法規。

4、進(jìn)修、實(shí)習到期后,要積極辦理轉科、或者離院手續,相關(guān)科室不得擅自容留。

護理:

(1)護理實(shí)習生考核項目和方法同我院護理人員,實(shí)習生和進(jìn)修生存在的問(wèn)題對所在實(shí)習科室扣分。

(2)擅自接收實(shí)習生(進(jìn)修生)者,在實(shí)習生(進(jìn)修生)管理和實(shí)習鑒定中弄虛作假者,一人次罰款扣1~2分。

考核方式:不定期業(yè)務(wù)查房

考核部門(mén):醫務(wù)科、護理部

二、工作質(zhì)量(60分)

【醫療質(zhì)量】(依據:醫療質(zhì)量績(jì)效考核細則)

A、醫療文書(shū)

(一)病歷資料

1、扣分依據:醫療文書(shū)未按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及醫院規定書(shū)寫(xiě)(不及時(shí)、不規范、不真實(shí)),每份每次扣0.3分。

考核方式:業(yè)務(wù)質(zhì)量查房,每周查房或通過(guò)醫師工作站監控管理系統進(jìn)行督導抽查。 考核部門(mén):醫務(wù)科

2、 扣分依據:病案甲級率≥90%,每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣3分,每份乙級病歷扣1分,丙級病歷扣2分。

考核方式:由病案終末質(zhì)量監控員對歸檔病歷進(jìn)行審閱、打分。對存在重大缺陷的病歷返還科室重新整理。每月將發(fā)現的主要問(wèn)題匯總后上報醫務(wù)科。病案質(zhì)量管理委員會(huì )定期組織進(jìn)行抽查。

考核部門(mén):醫務(wù)科

3、 扣分依據:病歷資料及時(shí)歸檔率100%。延時(shí)歸檔病歷每份扣0.5分,病歷丟失每份扣2分。 考核方式:病人出院當日內主管醫生必須將病歷資料整理完畢,并由科室統一存放。每周五病案室工作人員到科室收取上周五至本周四的出院病歷。

考核部門(mén):醫務(wù)科

4、 扣分依據:實(shí)現病案資料的規范化管理。檢查中每發(fā)現一處存在問(wèn)題扣1分。

考核要點(diǎn):

(1)病案管理人員按照醫療機構病歷管理規定的要求建立并落實(shí)病案管理制度(包括病案管理、借閱、復制等)。

(2)及時(shí)收集、整理、保管好病案資料,防止丟失。

(3)對病案首頁(yè)實(shí)行微機化管理,按國際疾病分類(lèi)ICD-10進(jìn)行編碼、疾病分類(lèi)。

(4)為醫療、教學(xué)、科研及時(shí)提供準確的相關(guān)醫療數據。

考核方式:病案質(zhì)量管理委員會(huì )定期檢查

考核部門(mén):病案質(zhì)量管理委員會(huì )

(二) 處方

扣分依據:

1、普通處方合格率≥95%,麻醉處方合格率100%。每份不合格普通處方扣0.1分、不合格麻醉處方扣0.2分。

2、認真落實(shí)“四查十對”,處方審核雙簽名,調劑、配伍無(wú)差錯,發(fā)現一次一項查證屬實(shí)后扣0.1分;

考核方式:按照河南省《處方管理辦法實(shí)施細則》的要求定期組織處方質(zhì)量評價(jià),結果進(jìn)行通報。

考核部門(mén):醫務(wù)科、藥劑科

(三)各種記錄

各科室必備醫師交接班記錄本、疑難(危重)病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前討論記錄本(手術(shù)科室)、危急值登記本等。記錄不及時(shí)、不規范,每次扣1分。

考核要點(diǎn):

(1)病區每天要進(jìn)行交接班并記錄,內容、格式規范。

(2)疑難、術(shù)前病例討論每月不少于2次,內容、格式規范。

(3)死亡病例要在1周內進(jìn)行討論,內容、格式規范。

(4)醫技科室報告的危急值要隨時(shí)登記。

考核方式:每月進(jìn)行檢查、督導。

考核部門(mén):醫務(wù)科

B、醫療核心制度落實(shí)

扣分依據:首診負責制、三級醫師查房制度、疑難(術(shù)前、死亡)病例討論制度、會(huì )診制度、交接班制度、危重患者搶救制度等十二項醫療核心制度及醫患溝通制度執行情況。每發(fā)現一處制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位,每人次扣1分。

考核要點(diǎn):

1、履行首診負責制應注意的重要環(huán)節:

(1)第一次接診的醫師和科室為首診醫師及首診科室。

(2)首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會(huì )診、轉科、轉院負全部責任。

(3)對于經(jīng)會(huì )診不屬于本科診治范圍的病人,要及時(shí)通知擬轉入科室,待轉入科室安排妥當后再將病人轉科,危重病人首診醫師要親自護送轉科。

(4)對于不屬于本科診治范圍,但病情危急不宜搬動(dòng)的病人,首診醫師要請求相關(guān)科室緊急會(huì )診并共同參與搶救,待病情穩定后再安排轉科或轉院。

(5)首診醫師對急、危、重病人有組織緊急會(huì )診、轉科等決定權,任何科室不得推諉或拒絕。

2、每月定期抽查各種討論記錄本及醫師交接班記錄本。

3、定期參加病區的晨交班、醫師查房、及病例討論。要求危重患者床旁交班。高級職稱(chēng)醫師每周大查房2次。病例討論有科主任主持,3位醫師以上發(fā)言,有總結。

4、重點(diǎn)抽查危重(死亡)病歷中醫囑、告知書(shū)、溝通記錄、搶救記錄等。

5、抽查會(huì )診(轉科)病歷中會(huì )診醫囑、時(shí)間,會(huì )診內容及意見(jiàn)在病程記錄或轉科記錄和醫囑中的顯示。

6、抽查是否落實(shí)醫院《關(guān)于進(jìn)一步規范會(huì )診及轉診制度的通知》的有關(guān)規定。

7、抽查手術(shù)病歷中術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結、術(shù)前(術(shù)中)告知、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄是否及時(shí)、規范。

8、抽查特殊檢查治療病歷中有創(chuàng )操作、輸血、抗癌化療等相關(guān)記錄和知情同意簽署情況。

9、抽查病歷中醫患溝通記錄情況。

考核方式:每周業(yè)務(wù)查房,每月匯總考核結果。

考核部門(mén):醫務(wù)科

C、規范治療,合理檢查、用藥

扣分依據:檢查中發(fā)現的不合理用藥、不合理檢查及治療每人次扣0.5分。

考核要點(diǎn):

1、對治療功能相同或相似的藥物嚴禁堆砌使用(特別是一些中成藥)。

2、嚴禁隨意加大藥物劑量或延長(cháng)藥物應用時(shí)間。

3、嚴格按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛辦醫政發(fā)2009第39號)的有關(guān)規定合理使用抗菌藥物。

4、嚴格按照醫院抗菌藥物分級及使用權限的有關(guān)規定使用抗菌藥物。

5、不得無(wú)指征、濫用、重復使用、隨意更換抗菌藥物,給藥方法正確,掌握劑量及療程。

6、嚴格掌握氟喹諾酮類(lèi)藥物的應用指征。

7、嚴禁無(wú)指征進(jìn)行非常規檢查或重復檢查(一個(gè)月內同類(lèi)檢查兩次正常再行檢查)。

8、該進(jìn)行的常規檢查、檢驗項目無(wú)故不開(kāi)展。

9、醫院繼續落實(shí)臨床用藥"雙十"制度,每月進(jìn)行通報。

10、通過(guò)開(kāi)展單病種臨床路徑規范臨床用藥及檢查。

11、每月通報科室及個(gè)人藥占比。

12、對連續三個(gè)月銷(xiāo)售排名前十位的藥品予以停用。

考核方式:每周業(yè)務(wù)查房,每月匯總考核結果。

考核部門(mén):醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、藥事委員會(huì )、醫務(wù)科、質(zhì)管科、藥劑科

D、"三基三嚴"考試及考核。

扣分依據:考試、考核不合格每人次扣1分,醫院另有規定的按規定執行。

考核要點(diǎn):

1、根據醫院培訓計劃,組織科室人員積極參與。

2、醫院定期組織三基知識考試和技能考核。技能考核重點(diǎn)為體格檢查、心肺復蘇、電除顫、氣管插管、呼吸機操作、各種穿刺技術(shù),以及各種急癥(如高熱、胸痛、呼吸困難、咯血、休克、急腹癥、消化道大出血、抽搐、暈厥、頭痛等)的初步診斷和處理原則等。

考核方式:每季度組織進(jìn)行三基知識考試和技能考核。

考核部門(mén):醫務(wù)科

E、醫療安全

扣分依據:對違反以下規定的行為每次扣0.5-1分。

考核要點(diǎn):

1、加強危重病人管理

(1)施行病區危重病人集中管理,重點(diǎn)監控。

(2)認真落實(shí)危重病人床頭交接班制度、醫患溝通制度、三級醫師查房制度、會(huì )診制度、轉診制度、搶救制度等。

(3)依托醫院信息化系統,實(shí)行危重病人日報告制度。

(4)對個(gè)別治療、手術(shù)風(fēng)險較大的病人、特殊身份病人、以及醫院開(kāi)展的新技術(shù)、新項目實(shí)行風(fēng)險備案制度。

(5)保障搶救藥品及設備完好。

2、對新入院病人要在服務(wù)態(tài)度及責任心上下功夫。

3、建立并落實(shí)大額醫療費用患者報告制度。

4、落實(shí)臨床科室三線(xiàn)值班醫師值班制。

5、重點(diǎn)部門(mén)、重要崗位(急診部、手術(shù)室、重癥醫學(xué)科、產(chǎn)房、血液凈化室、消毒供應室、搶救室等)制度健全、職責明確,有安全管理目標與措施。健全并嚴格執行相關(guān)診療操作規程,搶救設備處于應急狀態(tài)。

6、各科室按規定報告醫療不良事件,不瞞報、不漏報。

7、建立并落實(shí)醫療糾紛分析講評制度及責任追究制度。

8、嚴格執行查對制度,準確識別患者身份及手術(shù)部位。

9、加強對"二次手術(shù)"的管理,對"非計劃性二次手術(shù)"要及時(shí)進(jìn)行分析、反饋、整改。

10、嚴格執行口頭醫囑制度,建立搶救用藥記錄本。

11、嚴格執行危機值報告制度。

12、開(kāi)展全員質(zhì)量和安全教育培訓,每年至少一次。

考核方式:每周業(yè)務(wù)查房,每月匯總考核結果。

考核部門(mén):醫務(wù)科

F、遵守法律法規,規范執業(yè)行為

扣分依據:對違反以下規定的每人次扣1-5分,觸犯國家法律法規的按規定處理。

考核要點(diǎn):

1、認真落實(shí)《醫療機構管理條例》、《執業(yè)醫師法》、《藥品管理法》、《突發(fā)公共衛生事件應急條例》、《臨床技術(shù)操作規范》等法律法規。

2、 嚴格執行診療科目、項目及新技術(shù)準入制度。