蚌埠醫學(xué)院第一附屬醫院DRGs系統投入運用
提供者:4024028478
發(fā)布時(shí)間:2017/07/06 12:00

一、開(kāi)發(fā)背景

DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾?。┰\斷相關(guān)分組,是一種按照治療過(guò)程一致性和資源消耗一致性原則將急性住院病例分類(lèi)和分組的方法。DRGs的指導思想是:通過(guò)特定的疾病和治療過(guò)程確定各病例的DRGS分組,并根據DRGS組別制定醫保費用支付標準,不再按照病人在院的實(shí)際花費(即按服務(wù)項目)付賬,引導各醫院減少不必要的治療和服務(wù)項目,縮短住院天數,達到優(yōu)化醫療資源、控制醫保費用之目的。同時(shí),各醫院也可根據DRGS組別確定各病例的標準工作量,作為內設機及人員的工作量考核的依據,徹底改變以收入為基礎的工作量考核方法,彌補或根除收入核算、RBRVS點(diǎn)值、醫師費核算等傳統工作量核算方法的不足。

2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》和《控制公立醫院醫療費用不合理增長(cháng)的若干意見(jiàn)》明文提出要在全國鼓勵推行按DRGs付費方式。2017年中央全面深化改革領(lǐng)導小組第二十七次會(huì )議中,習總書(shū)記發(fā)表重要講話(huà),《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》的文件中重申,要科學(xué)選擇付費方式,逐步擴大按病種付費的病種量,并規定了具體的實(shí)施時(shí)間表。

我們研究認為,DRGs的核心是一種管理思想和愿景,DRGs付費和單病種付費均是針對某種疾病一次住院治療的打包付費方式,其不同之處是單病種付費選擇的疾病相對單純,對復雜病的處理相對簡(jiǎn)單,如闌尾炎、白內障等;而按DRG付費則幾乎把全部疾病都分入到了不同的組進(jìn)行管理,覆蓋全面,更為科學(xué)。但從實(shí)踐上看,DRGs方法能否有效實(shí)施,主要取決于分組規則設計、改進(jìn)及配套信息系統。即同一DRGs組別是否滿(mǎn)足治療過(guò)程一致性和資源消耗一致性原則。

第一代DRGs誕生于美國,耶魯大學(xué)學(xué)者從新澤西州、康涅狄克州及賓夕法尼亞州采集了70萬(wàn)份出院病例,通過(guò)主要診斷條目和第一診斷、第二診斷、主要手術(shù)和年齡等分組要素,將疾病分成492個(gè)診斷組,經(jīng)過(guò)近10年研究并于1976年完成。此后經(jīng)歷數次發(fā)展,目前已是第六代,但美國仍只將DRGs用于老年健康保險償付。雖然實(shí)施DRG支付制度的國家還有澳洲、加拿大等10多個(gè)國家,但均是有限運用。20世紀80年代后期,北京、天津、上海等地醫學(xué)院校和研究機構陸續基于DRG的付費機制研究,并嘗試將其應用于醫院改革的實(shí)踐中。然而由于當時(shí)的改革未解決醫院信息標準化問(wèn)題,DRG的相關(guān)研究也被暫時(shí)擱置。2006年北京率先重啟DRGs-PPS的大規模研究,于2011年在北京大學(xué)人民醫院、北京大學(xué)第三醫院、友誼醫院、朝陽(yáng)醫院、宣武醫院和天壇醫院等大型綜合性醫院進(jìn)行醫保支付改革試點(diǎn),但目前仍局限于少量DRGs病種組,且沒(méi)有看到在全市推廣的前景。

 

二、主要做法

 

結合DRGS原理及國內外實(shí)踐,我們積極借鑒國內外研究成果,充分利用大數據技術(shù),對15萬(wàn)個(gè)病例進(jìn)行認為分析、驗證和改進(jìn),分組器的入組率由95%左右提升到100%,DRGs費用CV(同一組內所有病例的住院費用的變異系數)、DRGs住院天數CV、DRGs權重費用CV小于1的為100%,顯著(zhù)高于美國、澳大利亞、北京的分組器水平。

1)積極借鑒北京市的研究成果。東旦DRGS分組器以北京市醫院管理研究所、國家衛計委醫政醫管局編寫(xiě)的《CN-DRGs分組方案》(2014版)為藍本,確定MDC、ADRGs、DRGS分組規則的初始版本,以充分借鑒北京市DRGS的研究成果,同時(shí)便于與北京市300多家醫院的分組結果進(jìn)行比較、驗證。

2)將疾病診斷編碼北京臨床版轉換為國標2016年版?!?/span>CN-DRGs分組方案》(2014版)中的疾病診斷編碼采用的是北京臨床版,隨著(zhù)國標2016版的發(fā)布,結合當地醫院的實(shí)際,我們將北京臨床版轉換為國標2016年版,在利用智能機器人驗證的基礎上,組織專(zhuān)家進(jìn)行了逐項審核。

3)驗證并調整ADRGS入組規則。針對《CN-DRGs分組方案》(2014版)各章節(MDC)由不同專(zhuān)家編寫(xiě),同一主要疾病診斷可能歸集到不同的ADRGs、DRGs組別問(wèn)題,我們對各疾病診斷的ADRGs分組進(jìn)行了檢驗,按照專(zhuān)科優(yōu)先原則進(jìn)行了調整,不僅將入組率由95%左右提升到100%,而且解決導致分組結果不一致、不穩定問(wèn)題。

4)建立了合并癥/并發(fā)癥的CCL值清單。借鑒澳大利亞的做法,通過(guò)各合并癥/并發(fā)癥對ADRGs加權費用的相關(guān)性分析,確定了各ADRGS合并癥/并發(fā)癥的CCL值,,有效解決CCL值確定難問(wèn)題,并且同一合并癥/并發(fā)癥對不同ADRGs產(chǎn)生不同影響。

5)建立了年齡分組驗證機制。針對北京、云南、CNDRGS分組方案對年齡分組不一致問(wèn)題,我們建立了分組驗證機制。即在假設N個(gè)年齡段分組情況下,判斷各年齡段是否對DRGs權重費用產(chǎn)生影響,并且是否隨著(zhù)年齡增長(cháng)是否正相關(guān)。如果年齡分組與DRGs權重費用正相關(guān),并且該年齡組病例達到一定比例才按年齡細分DRGs組別。經(jīng)檢驗北京版的年齡分組更為合理,但個(gè)別年齡分組沒(méi)有必要。

6)建立了主要手術(shù)操作排序機制。針對不少病案主要手術(shù)操作不一定是消耗資源最多的手術(shù)操作,導致分組權重低、離散度高問(wèn)題,我們根據各類(lèi)手術(shù)操作與DRGS權重費用的相關(guān)性,以及手術(shù)優(yōu)先、治療性/檢查性操作次的原則開(kāi)發(fā)了各類(lèi)手術(shù)操作的排序機制,減少了因病案首頁(yè)信息填寫(xiě)原因導致的分組偏差,降低了數據裁剪率,有效提升了分組結果的穩定性、可靠性。

7)增加了其他分組。針對少量病案填寫(xiě)不規范,導致不致分組及核算工作量問(wèn)題,我們增加了住院費用為0、無(wú)主要病癥診斷等系統分組,不僅解決入組率100%問(wèn)題,而且可用于病歷質(zhì)量監控。

8DGRS權重費用問(wèn)題。由于國內藥品、材料占比較高,不能真正反映各DRGS組別及病例應當消耗的資源,借鑒北京及其他地方的做法,我們對住院總費用進(jìn)行了修正。藥品、材料、血制品等只按一定比例計入權重費用,并依據權重費用進(jìn)行驗證及確定各DRGS的權重。

9)極端數據排除。在確定DRGS權重過(guò)程中,需要排除因治療過(guò)程不一致、住院天數大于60天的非急性病例,以及病案信息填寫(xiě)不準確導致的費用過(guò)高、費用過(guò)低數據。為盡量保證病例的代表性,我們極大壓縮了裁剪區間,裁剪數據的比例為4.69%,遠低于美國、澳大利亞、北京分組器的14%水平。

 

三、存在問(wèn)題

從分組器的主要技術(shù)參數看,東旦DRGS分組器優(yōu)于國內外分組器水平。(1)除未填寫(xiě)主要疾病診斷者外,入組率達100%。(2)在裁剪數據比例遠低于其他版本的情況下,住院費用CV>1DRG數量和比例低于其他版本。(3)在裁剪數據比例遠低于其他版本的情況下,住院時(shí)間CV>1DRG數量和比例不高于其他版本。

 

國內外主要DRGs分組器性能比較

版本

入組情況

住院費用

住院時(shí)間

入組數

入組率

裁剪數據的比例

CV>1DRG數量和比例

裁剪數據的比例

CV>1DRG數量和比例

AP-DRGs (美國)

628

 

14.11%

3 (0.48%)

13.29%

2 (0.32%)

AR-DRGs (澳大利亞)

607

95%-98%

14.31%

2 (0.33%)

12.82%

4 (0.66%)

BJ-DRGs (北京)

615

95%-98%

14.12%

2 (0.33%)

13.15%

2 (0.33%)

東旦-DRGs(蚌醫)

784

100%

4.69%

0 (0.00%)

4.69%

2 (0.25%)

 

 

 

 

由于蚌埠醫學(xué)院第一附屬醫院屬單體醫院實(shí)施DRGs,受病源及學(xué)科分布影響,有的DRGs組別入組病例少,加上在當地屬新技術(shù)或高難度技術(shù),導致DRGs權重與北京300多家醫院的DRGS權重有較大差別。

針對以上問(wèn)題我們擬通過(guò)以下兩種措施進(jìn)行處理。一是通過(guò)專(zhuān)家評估,對DRGS權重費用進(jìn)行進(jìn)一步修正,二是將本院DRGS權重與北京300多家醫院的DRGS權重加權平均,平衡樣本少及地區之間的差異。

 

某單體醫院分組結果(部分)

DRGS編碼

DRGS名稱(chēng)

入組例數

裁剪例數

例均費用

例均天數

費用CV

時(shí)間CV

加權費用CV

權重

權重_BJ

BB11

創(chuàng )傷性伴開(kāi)顱術(shù),伴重要合并癥與并發(fā)癥

10

 

136381

18.20

0.35

0.40

0.39

10.03

4.88

BB15

創(chuàng )傷性伴開(kāi)顱術(shù),不伴合并癥與伴隨病

22

3

76064

16.86

0.55

0.75

0.53

5.08

2.45

BB21

非創(chuàng )傷性開(kāi)顱術(shù),伴重要合并癥與伴隨病

79

7

100319

24.03

0.52

0.58

0.55

6.39

4.74

BB25

非創(chuàng )傷性開(kāi)顱術(shù),不伴合并癥與伴隨病

333

20

55569

22.80

0.49

0.45

0.54

3.10

3.3

BC19

伴出血診斷的顱內血管手術(shù)

16

1

129537

18.31

0.34

0.50

0.62

5.23

4.73

BC29

腦室分流及翻修手術(shù)

23

6

50878

19.52

0.30

0.35

0.59

2.27

2.57

BD13

脊髓手術(shù),伴合并癥與伴隨病

4

 

64235

30.75

0.10

0.33

0.45

3.70

2.21

BD15

脊髓手術(shù),不伴合并癥與伴隨病

85

2

41198

14.15

0.31

0.44

0.51

2.17

1.95

BE19

頸動(dòng)脈及顱內血管內手術(shù)

8

 

84482

19.63

0.30

0.33

0.53

4.18

2.54

BE23

顱外腦、椎動(dòng)脈血管手術(shù),伴合并癥與伴隨病

1

 

73396

10.00

0.00

0.00

0.45

4.16

2.31

BE25

顱外腦、椎動(dòng)脈血管手術(shù),不伴合并癥與伴隨病

4

 

101375

11.25

0.53

0.57

0.68

3.44

2.17

BF19

神經(jīng)調制手術(shù)

 

 

 

 

 

 

 

 

5.51

BJ11

神經(jīng)系統其他手術(shù),伴重要合并癥與伴隨病

19

1

99806

25.11

0.55

0.48

0.48

6.78

4.52

BJ13

神經(jīng)系統其他手術(shù),伴合并癥與伴隨病

13

1

31466

21.39

0.56

0.65

0.48

2.43

1.31

BJ15

神經(jīng)系統其他手術(shù),不伴合并癥與伴隨病

86

12

27498

13.55

0.73

0.65

0.58

1.66

1.56

BK19

神經(jīng)系統診斷伴呼吸機支持

2

 

83323

20.00

0.03

0.30

0.16

7.29

6.14

BL11

視頻和無(wú)線(xiàn)腦電圖監測,伴重要合并癥與伴隨病

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BL13

視頻和無(wú)線(xiàn)腦電圖監測,伴合并癥與伴隨病

 

 

 

 

 

 

 

 

0.58

BL15

視頻和無(wú)線(xiàn)腦電圖監測,不伴合并癥與伴隨病

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BQ19

腦血管影像檢查

37

3

19024

11.14

0.74

0.77

0.55

1.47

1.23

BR11

顱內出血性疾病,伴重要合并癥與伴隨病

394

59

36797

16.01

0.75

0.74

0.61

3.05

2.08

BR15

顱內出血性疾病,不伴合并癥與伴隨病

454

60

20256

13.04

0.66

0.71

0.57

1.73

1.5

BR21

腦缺血性疾病,伴重要合并癥與伴隨病

1159

71

20846

14.91

0.62

0.56

0.54

1.81

1.17

BR23

腦缺血性疾病,伴合并癥與伴隨病

1192

47

15354

12.70

0.54

0.52

0.47

1.33

0.91

BR25

腦缺血性疾病,不伴合并癥與伴隨病

957

56

15421

11.72

0.59

0.58

0.51

1.33

0.74

BS11

脊髓損傷及功能障礙,伴重要合并癥與伴隨病

24

4

42596

20.83

0.78

0.73

0.69

3.52

1.77

BS15

脊髓損傷及功能障礙,不伴合并癥與伴隨病

55

14

14977

10.31

0.86

0.63

0.54

1.05

0.78

BS21

非創(chuàng )傷性意識障礙,伴重要合并癥與伴隨病

10

1

21805

7.80

0.69

0.74

0.61

1.82

1.64

BS23

非創(chuàng )傷性意識障礙,伴合并癥與伴隨病

4

 

6690

7.00

0.59

0.53

0.50

0.60

1.4

BS25

非創(chuàng )傷性意識障礙,不伴合并癥與伴隨病

16

1

4531

2.50

0.55

0.68

0.49

0.38

0.78

BT11

病毒性腦、脊髓和腦膜炎,伴重要合并癥與伴隨病

65

4

18197

10.88

0.62

0.42

0.53

1.55

2.6

BT15

病毒性腦、脊髓和腦膜炎,不伴合并癥與伴隨病

355

16

10924

9.98

0.49

0.54

0.44

0.93

1.66

BT21

神經(jīng)系統的其他感染,伴重要合并癥與伴隨病

89

10

15902

14.35

0.69

0.80

0.61

1.39

1.91

BT25

神經(jīng)系統的其他感染,不伴合并癥與伴隨病

666

48

8182

8.43

0.56

0.55

0.49

0.69

1.27

BU11

神經(jīng)系統腫瘤,伴重要合并癥與伴隨病

7

 

31193

26.14

0.54

0.52

0.38

2.41

2.24

BU15

神經(jīng)系統腫瘤,不伴合并癥與伴隨病

49

7

12859

14.65

0.78

0.91

0.70

1.13

1.69

BU21

神經(jīng)系統變性疾患,伴重要合并癥與伴隨病

107

4

23944

19.09

0.62

0.48

0.57

2.11

1.8

BU25

神經(jīng)系統變性疾患,不伴合并癥與伴隨病

73

6

14668

13.70

0.60

0.63

0.53

1.28

1.05

BU31

脫髓鞘病及小腦共濟失調,伴重要合并癥與伴隨病

16

1

21926

16.44

0.50

0.38

0.44

1.90

1.35

BU35

脫髓鞘病及小腦共濟失調,不伴合并癥與伴隨病

60

3

15380

12.58

0.61

0.41

0.52

1.34

1.05

BV11

癲癇病,伴重要合并癥與伴隨病

59

8

15321

12.31

0.59

0.62

0.52

1.34

1.93

BV12

癲癇病<17歲,伴重要合并癥與伴隨病

7

 

13685

10.29

0.24

0.45

0.27

1.17

0.74

BV13

癲癇病,伴合并癥與伴隨病

68

 

7703

6.63

0.44

0.48

0.40

0.66

1.06

BV15

癲癇病,不伴合并癥與伴隨病

26

4

8041

7.77

0.83

0.79

0.69

0.69

0.34

BV16

癲癇病<17歲,不伴合并癥與伴隨病

90

3

4736

3.72

0.48

0.59

0.43

0.40

0.24

BV29

神經(jīng)-肌肉接頭疾患

69

9

9589

8.13

0.95

0.77

0.80

0.85

0.79

BV39

頭痛

95

6

8093

7.99

0.61

0.61

0.53

0.71

0.61

BW11

神經(jīng)系統先天性疾患,伴重要合并癥與伴隨病

2

 

162795

29.00

0.56

0.59

0.66

5.81

0.86

BW15

神經(jīng)系統先天性疾患,不伴合并癥與伴隨病

9

2

5020

10.11

0.69

0.54

0.58

0.46

0.93

BW29

腦性麻痹

3

 

6413

8.33

0.49

0.48

0.38

0.57

1.32

BX11

大腦功能失調,伴重要合并癥與伴隨病

44

6

31490

24.66

0.55

0.41

0.51

2.90

1.96

BX15

大腦功能失調,不伴合并癥與伴隨病

37

2

22867

17.89

0.59

0.50

0.53

2.06

1.7

BX23

周?chē)窠?jīng)疾患,伴合并癥與伴隨病

177

15

14718

14.79

0.64

0.49

0.56

1.29

0.92

BX25

周?chē)窠?jīng)疾患,不伴合并癥與伴隨病

214

20

9199

11.15

0.58

0.54

0.50

0.81

0.63

BY11

顱內損傷,伴重要合并癥與伴隨病

47

10

57306

15.02

0.70

0.76

0.61

4.94

1.45

BY15

顱內損傷,不伴合并癥與伴隨病

113

27

19853

12.95

0.76

0.80

0.66

1.72

0.63

BY21

顱腦開(kāi)放性損傷,伴重要合并癥與伴隨病

45

5

15167

8.96

0.67

0.72

0.59

1.35

1.03

BY23

顱腦開(kāi)放性損傷,伴合并癥與伴隨病

22

2

7741

4.86

0.60

0.61

0.52

0.70

1.08

BY25

顱腦開(kāi)放性損傷,不伴合并癥與伴隨病

171

13

6694

6.05

0.72

0.72

0.62

0.60

0.31

BZ11

神經(jīng)系統其他疾患,伴重要合并癥與伴隨病

87

11

17001

13.22

0.81

0.77

0.69

1.49

1.65

BZ15

神經(jīng)系統其他疾患,不伴合并癥與伴隨病

239

29

6842

7.65

0.82

0.80

0.69

0.60

1.25

CB19

視網(wǎng)膜手術(shù)

528

29

6218

5.03

0.88

0.82

0.63

0.49

0.47

CB29

原發(fā)性虹膜手術(shù)

6

 

4772

5.67

0.38

0.43

0.36

0.42

0.61

CB39

晶體手術(shù)

1173

11

9730

5.32

0.36

0.57

0.48

0.58

0.35

CB49

視網(wǎng)膜、虹膜及晶狀體以外的內眼手術(shù)

225

3

6708

8.26

0.33

0.45

0.30

0.58

0.59

CC19

角膜、鞏膜、結膜手術(shù)

109

2

6808

5.59

0.39

0.55

0.34

0.59

0.49

CD10

眼眶外的外眼手術(shù)<17

85

 

4991

4.44

0.38

0.42

0.35

0.43

0.3

CD19

眼眶外的外眼手術(shù)

345

7

4431

4.81

0.41

0.58

0.37

0.39

0.38

CD29

眼眶手術(shù)

59

 

6361

6.58

0.35

0.60

0.32

0.55

0.63

CJ19

其他眼部手術(shù)

582

10

7693

5.42

0.45

0.53

0.40

0.54

0.69

CR10

眼的神經(jīng)及血管疾患,<17

5

 

4042

5.20

0.68

0.76

0.58

0.37

0.41

CR19

眼的神經(jīng)及血管疾患,>16

99

12

4498

6.72

0.69

0.63

0.59

0.41

0.41

CS19

前房出血及眼創(chuàng )傷的非手術(shù)治療

56

7

2758

5.36

0.65

1.30

0.55

0.25

0.41

CT19

眼部惡性腫瘤及交界性腫瘤

4

 

22471

18.75

0.59

0.61

0.54

1.78

0.78

CU11

急性重型眼部感染,伴重要合并癥與伴隨病

1

 

5066

7.00

0.00

0.00

0.13

0.46

0.78

CU15

急性重型眼部感染,不伴合并癥與伴隨病

32

1

3319

5.34

0.60

0.59

0.52

0.30

0.26

CV11

各種類(lèi)型青光眼,伴重要合并癥與伴隨病

3

 

4347

5.67

0.44

0.44

0.37

0.40

0.74

CV13

各種類(lèi)型青光眼,伴合并癥與伴隨病

10

 

3159

4.70

0.47

0.49

0.40

0.29

0.41

CV15

各種類(lèi)型青光眼,不伴合并癥與伴隨病

33

2

3392

6.09

0.62

0.55

0.52

0.31

0.41

CW19

各種類(lèi)型白內障

56

8

5191

3.77

0.67

0.62

0.50

0.36

0.78

CX19

全身疾患引起眼部病變

39

3

9133

12.82

0.49

0.38

0.42

0.81

0.78

CY19

眶內動(dòng)脈瘤

 

 

 

 

 

 

 

 

0.89