四種醫聯(lián)體模式的探索之路
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發(fā)布時(shí)間:2017/01/04 12:00
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四種醫聯(lián)體模式的探索之路

目前,在國家衛生計生委印發(fā)的文件中,明確將醫聯(lián)體分為醫療聯(lián)合體(醫聯(lián)體)、醫療共同體、專(zhuān)科聯(lián)盟和遠程醫療協(xié)作網(wǎng)絡(luò )這4種主要組織模式。這之中,第一種組織形式——醫療聯(lián)合體,作為城市開(kāi)展醫聯(lián)體建設的主要模式,在各地已經(jīng)取得了一定的成果。應該說(shuō),醫療聯(lián)合體這種醫療服務(wù)聯(lián)盟組織,是在現階段、現形勢下的一種改革嘗試,它能更好地滿(mǎn)足社會(huì )和患者的需要,也是打破現有醫院所有權和行政化管理局限性的一種嘗試。

所謂醫聯(lián)體,是指醫院之間打破行政性組織架構的約束,開(kāi)展醫院之間廣泛且密切的聯(lián)合與醫療協(xié)作,成為一個(gè)醫療的命運共同體。醫聯(lián)體是改革的新生事物,具有一定的生命力并承擔其獨特的醫療作用,在城市和鄉村的醫療服務(wù)體系建設,以及廣大患者醫療安全和醫療效果等方面,都具有極其重要的意義。

四種模式的區別和聯(lián)系

無(wú)論是緊密型還是松散型醫療聯(lián)合體,它和醫共體都是有區別的。醫共體更多的是一個(gè)集團化、緊密型醫療管理組織,而醫聯(lián)體內部各機構的獨立法人地位比較完整,且是以三級、二級、一級不同醫療結構的互補性來(lái)組建的。同時(shí),醫聯(lián)體是跨區域的,它是以診療為中心的,而醫共體則完全是以一個(gè)區域為主、單獨法人的緊密型管理架構, 其更多的是統一管理,以整體醫療作用的發(fā)揮作為評價(jià)標準。此外,醫聯(lián)體與遠程醫療協(xié)作網(wǎng)絡(luò )和專(zhuān)科聯(lián)盟也有不同。專(zhuān)科聯(lián)盟更多的建立在三級和二級醫院之間,而很少向一級醫院延伸,它不以解決全科醫學(xué)、社區百姓看病、慢病治療為主要特點(diǎn),而是以處置兒科、婦產(chǎn)科等專(zhuān)科疾病為紐帶。遠程醫療協(xié)作網(wǎng)絡(luò )更多地適用于一些專(zhuān)科醫院或專(zhuān)項技術(shù)之間,以及發(fā)達地區和欠發(fā)達地區醫療機構之間。同國際、國內最先進(jìn)的醫院建立遠程網(wǎng)絡(luò ),可以讓技術(shù)水平欠發(fā)達醫療機構的發(fā)展得到一流專(zhuān)家的指點(diǎn),因此,遠程醫療協(xié)作網(wǎng)絡(luò )不太適合于大面積和日常診療服務(wù)。當然,上述四者之間雖有區別,相互之間也并不能夠完全替代,但仍可以互相配合、互相滲透、互相作用。

探索中的不同方式

目前,各地區探索的醫聯(lián)體主要有3種類(lèi)型:

第一種類(lèi)型為緊密型醫聯(lián)體,如醫療集團化改革,采用的是以一家三級醫院為核心,組織若干二級醫院和一級醫院,以及部分社區衛生服務(wù)機構參與的一種醫聯(lián)體。通過(guò)分級診療和雙向轉診,實(shí)現在一個(gè)醫聯(lián)體內部為大部分患者提供的醫療服務(wù)。具體流程是初診在社區,一般疾病到二級醫院,急危重癥轉診三級醫院,三級醫院診療結束后需要康復或進(jìn)一步護理的患者,再轉到二級醫院或一級醫院。在這種形式下,所提供的醫療服務(wù)是較完整的,也是醫聯(lián)體的支撐和價(jià)值體現。緊密型醫聯(lián)體最主要的特點(diǎn)是內部行政管理統一化。

第二種類(lèi)型為松散型醫聯(lián)體,即醫院之間沒(méi)有行政管理權、人事調配權和經(jīng)濟分配權,只以醫療服務(wù)的共享共建為紐帶而形成的一種松散的合作模式。松散型醫聯(lián)體的優(yōu)勢是組建容易,但其作用發(fā)揮不穩定也不持久,相對波動(dòng)性較大。

第三種類(lèi)型是介于緊密型和松散型之間的,目前正在探索的半緊密型醫聯(lián)體。它的特點(diǎn)主要體現為:1. 在醫聯(lián)體內部,基層醫療衛生機構的部分權力交由上級醫院直接掌管,如江蘇省無(wú)錫市目前開(kāi)展的醫聯(lián)體,其社區醫療機構的業(yè)務(wù)副主任就可由區衛生計生委和核心醫院共同任命;2. 醫聯(lián)體內部建立共同的醫療病區、專(zhuān)家門(mén)診和共享共建的診療平臺,如病理、檢驗等合作式中心等。

一般來(lái)講,緊密型醫聯(lián)體較適合建立在同一個(gè)行政管理單元的區域內,或者是在一個(gè)區域內由政府來(lái)統一協(xié)調, 這種醫聯(lián)體內部較容易統一。而松散型醫聯(lián)體的組合成分比較復雜,且區域的分布也不規則,完全屬于一種以自覺(jué)自愿為主的醫聯(lián)體模式。比如,有些醫聯(lián)體內部既有公立醫院,也有民營(yíng)醫院; 既有部隊管轄醫院,也有地方管轄醫院;有遠程醫療合作,也有同區域的醫療協(xié)作等。這種情況下,所組成的醫聯(lián)體形式就比較松散,它主要是依靠醫療服務(wù)上的需求來(lái)構建的。

有待突破的發(fā)展瓶頸

我國的醫改中,醫聯(lián)體在大多數地區起著(zhù)過(guò)去三級醫療網(wǎng)絡(luò )的托底和連續作用。它在客觀(guān)上讓三級醫院、二級醫院和一級醫院的聯(lián)系更緊密、更有組織性,充分發(fā)揮了三級醫療的互補作用。目前,全國2000 余家三級醫院中, 參與醫聯(lián)體建設的醫院已達到50%左右,這是一個(gè)不小的數字。目前醫聯(lián)體面臨的發(fā)展瓶頸有三點(diǎn):一是缺乏系統的醫聯(lián)體管理制度和運行機制。醫聯(lián)體作為打破行政管理架構約束、開(kāi)展醫院之間醫療協(xié)作和醫療配合的聯(lián)盟組織,其中必須要有嚴謹的醫療管理制度保證,以及上下協(xié)調、院際通暢的分級診療制度作為保障。從現行的區域醫療法規和醫院管理制度來(lái)看,幾乎沒(méi)有一個(gè)區域有比較成熟的醫聯(lián)體管理制度和運行機制,其主要還是依靠醫院的自覺(jué)性和醫聯(lián)體內部的一些約定來(lái)管理運行,醫聯(lián)體系統內部缺乏剛性的要求和約束,也缺乏共享共建的機制與利益分配。二是醫保的支持與支撐不足。目前,很多醫聯(lián)體開(kāi)展困難,就在于醫保對它的結算支持不足。例如,在一級、二級醫療機構內開(kāi)設了三級醫院的聯(lián)合病房,它的醫保定額如何計算?區域內專(zhuān)家門(mén)診的定額又如何計算?這些問(wèn)題影響了醫聯(lián)體開(kāi)展的積極性,同時(shí)也影響了其內部的可持續性的轉診。三是醫聯(lián)體的建設受到行政體制的約束和制約。由于行政區劃的不統一,醫聯(lián)體內部的管理比較弱化或是流于形式, 在這種情況下,可能需要衛生計生行政部門(mén)讓出部分行政權力給醫聯(lián)體的核心醫院,使其對醫聯(lián)體內部取得較強的制約管理作用、引領(lǐng)作用及內部行政管理和分配作用。沒(méi)有良好管理模式的支撐、經(jīng)濟的統一管理權限,這樣的醫聯(lián)體是難以為繼的。

因此,針對上述問(wèn)題,可能的突破方向有以下幾點(diǎn):一是更好地建立分級診療模式;二是加快基層醫療衛生機構的人才培養,如全科醫生及一級醫療機構的學(xué)科人才可到三級醫院定期培養; 三是對學(xué)科建設、專(zhuān)病診療,以及對包括醫養結合在內的一些特色改革形式進(jìn)行深入探索。