都說(shuō)DRGs火,你真的知道DRGs是什么嗎?
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發(fā)布時(shí)間:2017/01/11 12:00
都說(shuō)DRGs火,你真的知道DRGs是什么嗎?

都說(shuō)DRGs火,你真的知道DRGs是什么嗎?

發(fā)布日期:2016-11-30

DRGs是醫療管理領(lǐng)域應用廣泛的一種病例組合系統。DRGs利用診斷和操作為主要的分類(lèi)軸,實(shí)踐證明,它對短期住院病例的風(fēng)險調整能力甚佳,因而,應用于住院服務(wù)相關(guān)費用管理和績(jì)效管理,能夠有效地提升管理的效率。

當前,世界上超過(guò)30個(gè)國家和地區在醫療管理的多個(gè)領(lǐng)域使用DRGs,DRGs應用的原理和諸多方法已經(jīng)日趨成熟。在中國新一輪衛生體制改革向縱深發(fā)展的今日,積極研究并開(kāi)發(fā)DRGs相關(guān)的管理工具,對于推進(jìn)中國衛生系統管理走向科學(xué)化、規范化和系統化大有裨益。

“診斷相關(guān)組(Diagnosis-related Groups,DRGs)”誕生于上世界60年代末的美國。由于1980年代應用于美國的“老人醫療保險(Medicare)”的支付制度改革,此后傳入歐洲、澳洲及亞洲部分地區,在世界范圍內廣泛應用。中國的學(xué)者自1980年代末開(kāi)始關(guān)注DRGs,隨后進(jìn)行過(guò)大規模的研究。最近,隨著(zhù)中國新一輪衛生體制改革部分的推進(jìn),一些基礎條件較好的地區(如北京),開(kāi)始將DRGs應用于醫療管理的實(shí)際工作當中。30年以來(lái),DRGs發(fā)展和推廣應用的步伐迅速,當中許多經(jīng)驗值得總結,很多問(wèn)題值得探討。
 
DRGs的本質(zhì)

一、DRGs關(guān)注的基本問(wèn)題

關(guān)于DRGs的起源,大概可以追溯到1920年代醫療服務(wù)當中的一個(gè)實(shí)際問(wèn)題,即“如何比較出醫療服務(wù)提供者的優(yōu)劣以便作出適當的選擇?”回答這個(gè)問(wèn)題的核心困難在于,不同的醫療服務(wù)提供者之間收治病人的數量和類(lèi)型不同,難以直接比較。為了應對這個(gè)困難,產(chǎn)生了“病例組合(Case-mix)”的概念?!安±M合”將臨床過(guò)程相近和(或)資源消耗相當的病例分類(lèi)組合成為若干 個(gè)組別,組與組之間制定不同的“權重(weight)”反映各組的特征。于是,同組之間的病例和直接比較,不同組的病例經(jīng)過(guò)權重的調整后再進(jìn)行比較,這個(gè)過(guò)程稱(chēng)作“風(fēng)險調整(risk-adjustment)”。

二、DRGs的理念和方法

DRGs是眾多“病例組合”中的一種,也是應用管理領(lǐng)域的“病例組合”中最為著(zhù)名的一種。不同“病例組合”之間的區別,主要是分類(lèi)理念和方法的差異。DRGs的基本理念是:疾病類(lèi)型不同,應該區分開(kāi);同類(lèi)病例但治療方式不同,亦應區分開(kāi);同類(lèi)病例同類(lèi)治療方式,但病例個(gè)體特征不同,還應區分開(kāi)。

為了實(shí)現上述分組理念,疾病類(lèi)型通過(guò)疾病的“診斷”來(lái)辨別;治療方式通過(guò)“操作”來(lái)區分;病例個(gè)體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重(新生兒病例)等變量來(lái)反映。由于病例數量和類(lèi)型眾多,DRGs的分類(lèi)過(guò)程需要借助計算機來(lái)完成。而要使用計算機,需要對疾病的診斷和操作進(jìn)行編碼。于是,DRGs系統通常需要以“國際疾病分類(lèi)(ICD)”編碼為基礎。

三、DRGs本質(zhì)

人們認識DRGs,往往是從美國“老年醫療保險(Medicare)”把DRGs應用到支付制度改革當中。于是,DRGs在很多人眼中是一種“支付模式”。然而,如上所述,DRGs的實(shí)質(zhì)是“病例組合”的一種。它既能用于支付管理,也能用于預算管理,還能用于質(zhì)量管理。第一代DRGs的發(fā)明者Robert B. Fetter說(shuō),他開(kāi)發(fā)DRGs的目標是試圖“建立一套病例分類(lèi)體系,使得同組中的病例醫療服務(wù)產(chǎn)出的期望相同”。

醫療服務(wù)管理困難核心在于,醫療服務(wù)產(chǎn)出(治療的病例及其治療結局)類(lèi)型眾多,醫療服務(wù)產(chǎn)出劃分不清楚,便難以針對不同的“產(chǎn)品”進(jìn)行績(jì)效控制和定價(jià)。而DRGs恰恰以劃分醫療服務(wù)產(chǎn)出為目標,正符合醫療服務(wù)管理的需要;而這也可能是它在管理領(lǐng)域應用廣泛的原因。從本質(zhì)上說(shuō),無(wú)論是“支付模式”、“預算方案”抑或“質(zhì)量控制手段”都不能全面概括DRG系統;DRGs的本質(zhì)是一套“醫療管理的工具”。

DRGs的發(fā)展歷程

一、DRGs的開(kāi)發(fā)、應用和擴散

第一代DRGs系統于1967年由美國耶魯大學(xué)Robert B. Fetter及其團隊開(kāi)發(fā)(下稱(chēng)“Yale DRGs”)。此后逐漸在醫療管理研究中應用。1970s年代末,Yale DRGs在美國新澤西州的支付制度試點(diǎn)改革中應用,隨后進(jìn)行了改版。1983年,美國國會(huì )立法,老年醫療保險(Medicare)應用基于DRGs的預付費制度(DRGs-PPS)。隨后,DRGs陸續被歐洲、澳洲和部分亞洲國家引進(jìn),應用于這些國家的醫療服務(wù)管理當中。在2003年,有研究報道稱(chēng),世界上應用DRGs的國家超過(guò)25個(gè)。加上最近幾年的發(fā)展,估計目前全世界應用DRGs的國家已經(jīng)超過(guò)30個(gè)。

在DRGs被世界各國引進(jìn)并應用的過(guò)程中,產(chǎn)生了多個(gè)本土化的DRGs版本,例如澳洲的AR-DRGs、芬蘭等北歐國家使用的Nord DRGs、英國的HRG、法國的GHM、德國的G-DRGs,等等。再加上美國本土的DRGs在不斷發(fā)展,產(chǎn)生出CMS-DRGs、AP-DRGs、APR-DRGs等多個(gè)版本。據不完全共計,目前這些版本總結超過(guò)了25個(gè),形成了所謂的“DRGs家族”(如圖1所示)。

在DRGs家族中,2008年開(kāi)發(fā)完成的北京版DRGs(BJ-DRGs),其主要“師承”的是美國的AP-DRGs和澳大利亞的AR-DRGs。

二、不同版本DRGs的區別和聯(lián)系

1970年代末美國新澤西州試點(diǎn)應用以后,DRGs在編碼系統和分組規則上都進(jìn)行了比較大的調整;尤其是在團隊中加入了臨床醫生,使得改版后的DRGs在“臨床可接受性”方面大大提升。自此,DRGs的分組過(guò)程基本定型,即分三個(gè)步驟:第一步,將大部分病例按照解剖系統分為“疾病大類(lèi)(MDC)”;第二部,從MDC細分為基干DRGs(ADRGs);第三步,從ADRGs再次細分為DRGs。MDC劃分的過(guò)程通常只使用主要診斷編碼。從MDC到ADRGs過(guò)程則會(huì )同時(shí)使用主要診斷編碼和主要操作編碼;而從ADRGs到DRGs這個(gè)過(guò)程會(huì )用到其他診斷和操作,以及反映病例個(gè)體特征的其他變量。

不同版本DRGs的區別,主要體現在分組設計的細節問(wèn)題和編碼系統的使用上面。本為以美國AP-DRGs、澳洲AR-DRGs和北京BJ-DRGs的比較為例,展示不同版本DRGs在設計要點(diǎn)上的區別。如表1所示,這三個(gè)版本的主要區別在四個(gè)方面:

第一,在A(yíng)R-DRGs中,HIV感染病例、其他傳染病和寄生蟲(chóng)感染病例一道放到了MDC18中,而多發(fā)嚴重創(chuàng )傷、傷害、中毒病例一道放到了MDC21.然而,在A(yíng)P-DRGs和BJ-DRGs中,HIV感染病例和多發(fā)創(chuàng )傷病例分別是兩個(gè)獨立的MDC。于是,AP-DRGs和BJ-DRGs擁有25個(gè)MDC,而AR-DRGs只有23個(gè)MDC;

第二,AP-DRGs使用ICD-9診斷和操作編碼,而AR-DRGs使用ICD-10。與之不同的是,BJ-DRGs的診斷編碼用ICD-10而操作編碼用ICD-9;值得注意的是,DRGs雖然使用ICD作為基礎,但是在實(shí)際應用時(shí),往往不直接使用WHO的ICD,而是在WHO的ICD基礎上構建本地的臨床版本(如美國ICD-CM、澳大利亞的ICD-AM及北京的ICD-BM);

第三,AP-DRGs將DRGs分為內科類(lèi)和外科類(lèi);而AR-DRGs和BJ-DRGs除了內、外科的劃分外,將非手術(shù)室手術(shù)的病例單列為一類(lèi)DRGs;

第四,大多數的DRGs版本都會(huì )對“并發(fā)癥和合并癥(CC)”分級(利用除主要診斷外的其他診斷來(lái)判別)。這三個(gè)DRGs也不例外。它們之間的區別是,AP-DRGs和BJ-DRGs中,所有的DRGs都使用同一張CC表,潛在假設是CC表中各類(lèi)合并癥和并發(fā)癥對不同的DRGs組的影響是相似的。而AR-DRGs則將CC表中的合并癥和并發(fā)癥與DRG本身關(guān)聯(lián)起來(lái),使得同一個(gè)合并癥或并發(fā)癥,對不同的DRG有不同分數。

注:pre-MDC是指“前期分類(lèi)MDC”,主要包含了器官移植、使用呼吸機維持治療等的病例;ICD-10-BM和ICD-9-BM分別是北京地區對ICD-10和ICD-9編碼的臨床改良版本。

DRGs的應用及原理

一、DRGs的應用方式和范圍

DRGs應用于費用管理上最著(zhù)名的案例是其在美國老年醫療保險(Medicare)上的應用。美國Medicare自1983年起,購買(mǎi)醫療服務(wù)的計費單元是病人的一次住院(episode)。不同的病例分屬于數百的DRGs,每個(gè)DRGs有不同權重,這個(gè)權重反映不同DRGs病例花費的差別。于是,雖然從診斷和操作上看,病例類(lèi)型超過(guò)十萬(wàn)計,但利用DRGs系統,將病例類(lèi)型壓縮為數百個(gè),不同類(lèi)型通過(guò)權重的差異進(jìn)行區別定價(jià),大大減少交叉補貼的發(fā)生。

目前,美國不僅是Medicare在使用DRGs,很多其他健保機構也在使用,只不過(guò)這些機構根據自身客戶(hù)群和定點(diǎn)醫療服務(wù)提供者的特點(diǎn)設定費率并調整DRGs的權重。其他國家,如德國、匈牙利等,也執行基于DRGs按病例付費制度。而在新加坡,其按天計費制度中,利用DRGs進(jìn)行風(fēng)險調整。在法國、愛(ài)爾蘭、挪威等國家,則利用DRGs進(jìn)行醫療機構的預算管理。

(1)醫療服務(wù)績(jì)效管理

目前國際上著(zhù)名的醫療服務(wù)評價(jià)體系中,都可以看到DRGs相關(guān)的指標。著(zhù)名的“國際質(zhì)量指標計劃(IQIP)”中,進(jìn)行“住院死亡”、“非計劃再入院”等指標的計算時(shí),都是用的DRGs作為風(fēng)險調整工具?!暗退劳鲲L(fēng)險DRGs”的死亡率作為醫療安全的一個(gè)重要指標,廣泛用于美國、澳大利亞和多個(gè)歐洲國家。美國“衛生保健研究和質(zhì)量中心(AHRQ)”對醫療安全的一套重要指標是,且建立了一整套與APR-DRGs關(guān)聯(lián)的用于醫療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的軟件。

在國內,北京市衛生行政部門(mén)自2008年開(kāi)始,就在各項醫療服務(wù)績(jì)效評價(jià)中使用DRGs。2008年以來(lái),北京市衛生局每一年都對北京地區150多家醫療機構住院服務(wù)績(jì)效進(jìn)行總體評價(jià),評價(jià)維度涉及服務(wù)范圍、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。在對醫療服務(wù)城鄉口支援效果評估中也使用了DRGs。此外,在衛生部領(lǐng)導開(kāi)展的“重點(diǎn)專(zhuān)科評價(jià)”等工作中,北京市衛生局也使用了DRGs。

(2)DRGs應用的范圍與限制

值得注意的是,任何一個(gè)病例組合系統都有其特定的應用范圍,DRGs也不例外。由于DRGs的分類(lèi)基礎是診斷和操作,為此,只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結果影響顯著(zhù)的病例,才適合使用DRGs作為風(fēng)險調整工具。一般而言,急性住院病例屬于此種類(lèi)型。而門(mén)診病例、康復病例、需要長(cháng)期住院的病例,DRGs往往不適用。那些診斷相同、治療方式相同,但資源消耗和(或)治療結果變異巨大的病例,也不適合。精神類(lèi)疾病屬于此類(lèi)。例如,同樣診斷為“精神分裂癥”的病例,有的只住院兩周便出院,有的住院時(shí)間則超過(guò)1年。這也是那些將DRGs應用于醫療費用管理的國家和地區,往往“豁免”或“除外”精神類(lèi)疾病的原因。

病例組合系統經(jīng)過(guò)長(cháng)期的發(fā)展,那些不適合使用DRGs進(jìn)行風(fēng)險調整的病例類(lèi)型,基本上都有了對應的病例組合工具。例如,門(mén)診病例有“門(mén)診病例分組系統(APG)”、康復病例有“資源使用分組系統(RUG)”,等等。事實(shí)上,中國既然計劃將病例組合系統引進(jìn)到醫療管理當中,除了目前開(kāi)發(fā)的DRGs以外,有必要對其他病例類(lèi)型也進(jìn)行相應病例組合系統的探討,也保證更為全面地實(shí)現科學(xué)有序的病例管理工作。

二、DRGs應用的基本原理

(1)DRGs權重

使用DRGs第一個(gè)需要解決的問(wèn)題是DRG是權重(Weight)的設定問(wèn)題。一般來(lái)講,權重會(huì )通過(guò)以下公式初步算得:

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當然,考慮到數據的分布及其他外部影響因素,還需做相應的調整,如適當去除特殊數據點(diǎn)(或稱(chēng)限外值,outlier)。

一般成熟的DRGs系統,都有一個(gè)委員會(huì )負責審定權重值的初步結果。委員會(huì )中包含臨床、經(jīng)濟、管理等領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)人士,評價(jià)不同DRG權重設定是否恰當反映不同DRGs之間的關(guān)系(如技術(shù)難度、資源消耗等方面的差別)。如果DRGs用于支付,DRGs權重可能還需要經(jīng)過(guò)支付方和醫療服務(wù)提供方的協(xié)商。

(2)費率

有了DRGs的權重值后,DRGs應用于費用管理的基本工作模式如下:

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其中,n為該地區DRGs的總數。

當總費用是“既定”的(例如,健?;甬斈曜≡嘿M用支出總預算),利用歷史數據(例如過(guò)去一年或過(guò)去三年的均值)推算個(gè)DRG的期望例數;于是,“費率”便可以得到。這個(gè)“費率”的重要含義是,如果地區內不發(fā)生特殊情況,病人對住院服務(wù)的利用比較穩定,則當年的住院服務(wù)花費不會(huì )突破預先設定的“總費用”。這也是DRGs能夠應用于預算管理及風(fēng)險管理的重要原因。

另外,得到費率及權重以后,便可以實(shí)行“基于DRGs按病例付費(DRGs-PPS)”。此時(shí),某個(gè)病例醫療費用的計算方法是:

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也可以實(shí)行基于DRGs的對醫療機構的“總額預付”。此時(shí),總額預付額的計算方法是:

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其中,k為該醫院出院病例覆蓋的DRGs數量。

(3)病例組合指數(CMI)

“病例組合指數”是評估醫療服務(wù)提供單位(醫院、科室、醫師組等)績(jì)效時(shí)常用的指標,而且,在績(jì)效評價(jià)其他指標值計算時(shí),往往使用它進(jìn)行調整。DRGs的權重反映的是一個(gè)DRG的特征,而病例組合指數反映的則是一個(gè)服務(wù)提供單位的收治病例的總體特征。其計算公式如下:

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可以看出,病例組合指數與該單位收治病例的類(lèi)型(以DRGs權重來(lái)反映)密不可分。如果該單位收治病例中技術(shù)難度大、資源消耗多(在數值上的表現為權重值高)的病例比例高,其CMI值就大;反之,難度低、花費少的病例占的比例高,則其CMI值就小。

小結

DRGs是一個(gè)重要的醫療管理工具。在中國呼喚醫療服務(wù)科學(xué)管理的今天,在新一輪衛生體制改革向縱深發(fā)展的時(shí)刻,DRGs毫無(wú)疑問(wèn)將會(huì )在醫療管理的實(shí)踐中發(fā)揮其應用的作用。DRGs的基本功能是通過(guò)“風(fēng)險調整”較為恰當地劃分醫療服務(wù)的產(chǎn)品,使得管理者在有限的管理幅度下能夠較為全面和準確地把握不同醫療產(chǎn)品的特征、不同醫療服務(wù)提供者的績(jì)效以及和醫療資源消耗的分布情況。正因為如此,DRGs既可在微觀(guān)的費用支付、服務(wù)單位績(jì)效評價(jià)中應用,也可以在宏觀(guān)的預算管理、資源分配和績(jì)效管理政策中使用。

DRGs要充分發(fā)揮其積極作用,除了有專(zhuān)門(mén)技術(shù)力量對DRGs系統實(shí)施持續改進(jìn)以外,使用者需要在以下三個(gè)方面作出努力:第一,由于DRGs是基于數據進(jìn)行工作的,需要保證病案數據的質(zhì)量和標準化;第二,從病例類(lèi)型上看,DRGs有其適用范圍。為此,使用者需要準確把握DRGs的特性,恰當使用;第三,對于那些不適用DRGs的病例類(lèi)型,有必要投入力量開(kāi)發(fā)其對應的病例組合。在醫療服務(wù)系統管理中,形成多種病例組合工具配合使用、相得益彰的局面。

來(lái)源:中國醫療保險