DRGs及點(diǎn)數法醫保支付醫院應對策略
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發(fā)布時(shí)間:2016/01/06 12:00
DRGs及點(diǎn)數法醫保支付醫院應對策略

DRGs及點(diǎn)數法醫保支付醫院應對策略

 

第一部分:三醫聯(lián)動(dòng)政策解讀

1、三醫聯(lián)動(dòng)醫保支付引領(lǐng):解讀人社部發(fā)〔2016〕56號《關(guān)于積極推動(dòng)醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革的指導意見(jiàn)》

《意見(jiàn)》)明確提出:繼續深化醫保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫改的突出位置,發(fā)揮支付方式在規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)方面的積極作用,加強與公立醫院改革、價(jià)格改革等各方聯(lián)動(dòng),同步推進(jìn)醫療、醫藥領(lǐng)域的供給側改革,為深化支付方式改革提供必要的條件。結合醫?;痤A算管理,全面推進(jìn)付費總額控制,加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費方式,積極推動(dòng)按病種分組付費(DRGs)的應用,探索總額控制與點(diǎn)數法的結合應用,建立復合式付費方式,促進(jìn)醫療機構之間良性競爭,激勵醫療機構加強自我管理,發(fā)揮醫保支付對醫療機構和醫務(wù)人員的激勵約束作用。

2、三醫聯(lián)動(dòng)價(jià)格騰龍換鳥(niǎo):發(fā)改價(jià)格[2016]1431號《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》

醫療服務(wù)價(jià)值調整的前提是,醫療費用不增加的前提下,通過(guò)降低藥品、耗材等費用“兩降”,才可能實(shí)現診療、手術(shù)、康復、護理、中醫等的“五升”,也就是說(shuō)的“騰籠換鳥(niǎo)”。公立醫療機構提供的基本醫療服務(wù)實(shí)行政府指導價(jià)。到2017年,逐步縮小政府定價(jià)范圍,到2020年,逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制,基本理順醫療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。同時(shí)提出對人力消耗占主要成本,體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、技術(shù)難度和風(fēng)險程度的醫療服務(wù),公立醫院綜合改革試點(diǎn)地區可探索由政府主導、利益相關(guān)方談判形成價(jià)格的機制。

醫保管理部門(mén)作為支付方具有重大的議價(jià)強勢地位,醫院和醫務(wù)人員明顯處于定價(jià)的弱勢地位,各方面條件都不允許醫療費用完全實(shí)現按照成本收費大幅度上漲,也不可能完全體現醫療服務(wù)價(jià)值。

3、倒逼醫院適應

醫院從“不差錢(qián)”到“差錢(qián)”,“內憂(yōu)外患”倒逼醫院績(jì)效變革適應。點(diǎn)數法醫保支付一大亮點(diǎn)引入應用,對醫院精細化運營(yíng)提出更加新的挑戰,讓醫院頭痛,如果管理不善,有可能造成,醫保病人看的越多虧得越多,為醫保打工,費用每人買(mǎi)單。

醫療服務(wù)價(jià)格改革,對醫院收入結構具有重大影響,醫療技術(shù)勞務(wù)服務(wù)價(jià)格提升,醫技檢查服務(wù)價(jià)格下降,對于科室來(lái)說(shuō)量不增加或減少,但是科室收入發(fā)生變動(dòng),對于大多數醫院按照結余提成,必然對科室績(jì)效多少產(chǎn)生重大的波動(dòng),醫院績(jì)效必然要適應。

第二部分:DRGs病種分組付費與點(diǎn)數法混合應用

(1)亮點(diǎn)之一:醫保支付方式改革重中之重

《意見(jiàn)》明確提出:要把支付方式改革放在醫改的突出位置。彰顯了醫保在三醫聯(lián)動(dòng)中的作用,藥品零差價(jià)改革通過(guò)醫療服務(wù)價(jià)格調整對醫院可以說(shuō)是“陣痛”,醫保支付方式改革對醫院來(lái)說(shuō)“控控控”,可能帶來(lái)的是“長(cháng)痛”,對醫院的增收和收入結構調整必將產(chǎn)生重大的影響。

(2)亮點(diǎn)之二:付費總額控制與點(diǎn)數法結合應用

《意見(jiàn)》明確規定:結合醫?;痤A算管理,全面推進(jìn)付費總額控制,加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費方式,積極推動(dòng)按病種分組付費(DRGs)的應用,探索總額控制與點(diǎn)數法的結合應用。醫?;鸬挠邢扌?,與民眾對健康醫療需求的無(wú)限性,與醫院對收入的驅動(dòng)性,矛盾日趨突出,醫??傤~預算控制必然推行,但是總額預算控制太粗放容易導致推諉選擇病人,隨著(zhù)醫保對民營(yíng)醫院的開(kāi)放,醫?;鸶映跃o,精細化醫保支付方式必然誕生??傤~預算控制與點(diǎn)數法結合應用,無(wú)論定點(diǎn)醫療機構多少,醫?;疰i定,按照服務(wù)量實(shí)行點(diǎn)數預算支付管控,可以保證醫保的安全性,同時(shí)也促使醫院有序競爭。

1、總額預算管控

醫?;鹩邢扌?,民眾健康醫療需求的無(wú)限性,醫院收入驅動(dòng)的無(wú)限性,決定了醫?;鸨仨殞?shí)行總額預算管控,無(wú)論如何支付給醫療機構的費用不會(huì )超過(guò)總額預算大盤(pán),這涉及重大的民生,影響到社會(huì )的和諧安定。預算如何劃分,主要參照各家醫療機構就診病人的多少和費用,切分“蛋糕”管控,預算是否合理關(guān)鍵在病人流向,大醫院虹吸效應自然獲得了較大的預算“蛋糕”,中小醫院及基層切的“蛋糕”就會(huì )有限性。

按照強基層,分級診療制度的推行,總額預算管控導向必然傾向于基層,通過(guò)提高中小醫院和基層報銷(xiāo)比例,通過(guò)轉診制度和降低大醫院報銷(xiāo)比例控制,引導病人流向基層。

2、點(diǎn)數法結合應用

目前醫??傤~預算按照次均費用控制,忽略了醫院的醫療服務(wù)病種層次,是基于醫院歷史數據的次均費用,這樣導致出現醫保支付的“貧富不均”,刺進(jìn)醫院想法設法增加次均費用。面對醫保全面的放開(kāi),民營(yíng)醫院也要分食這個(gè)蛋糕,醫?;鸬挠邢扌?,為了防范基金風(fēng)險,實(shí)行總額預算控制與點(diǎn)數法結合應用成為最佳選擇。

目前醫??傤~預算按照次均費用控制,忽略了醫院的醫療服務(wù)病種層次,是基于醫院歷史數據的次均費用,這樣導致出現醫保支付的“貧富不均”,刺進(jìn)醫院想法設法增加次均費用。面對醫保全面的放開(kāi),民營(yíng)醫院也要分食這個(gè)蛋糕,醫?;鸬挠邢扌?,為了防范基金風(fēng)險,實(shí)行總額預算控制與點(diǎn)數法結合應用成為最佳選擇。

點(diǎn)數法與預算控制相輔相成,是基于總額預算控制的前提下,按照點(diǎn)數法進(jìn)行預算“蛋糕”切分的方法,點(diǎn)數法主要有兩種方法:

方法一: 醫保人次點(diǎn)數法

此種方法,比較粗放,按照醫?;鸫蟊P(pán),結合各家醫院的醫保服務(wù)人次,包括門(mén)診服務(wù)人次和出院人次,各家醫療機構總的醫保人次,按照點(diǎn)數切分預算蛋糕??梢园凑杖ツ陮?shí)際服務(wù)人次切分,也可以按照當年實(shí)際切分。

此種方法最大的缺點(diǎn),是各家醫療機構多看病人,增加醫?;颊叻?wù)數量,才能在醫保預算切分中不吃虧。

醫?;瘘c(diǎn)數=醫?;痤A算/∑醫療機構醫保人次

各家醫療機構醫保預算=醫?;瘘c(diǎn)數×醫療機構醫保人次

方法二:DEGs病種點(diǎn)數法

此種方法,比較細化,按照醫?;鸫蟊P(pán),不僅僅參照醫保服務(wù)人次,而是與各家醫療機構服務(wù)人次的病種成都相關(guān)聯(lián),有利于刺激醫院提高醫療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

此種方法最大的缺陷:對數據信息要求提供的多,測算比較麻煩,需要投入的精力也大,需要專(zhuān)業(yè)的人員指導。

醫?;瘘c(diǎn)數=醫?;痤A算/∑醫療機構病種積分

各家醫療機構醫保預算=醫?;瘘c(diǎn)數×醫療機構醫保病種積分

醫療機構病種積分=∑單病種數量×病種風(fēng)險系數積分

方法三:區域醫保人次點(diǎn)數法

此種方法,按照醫保區域人次,與醫保人次點(diǎn)數法基本相同。

第三部分:醫保支付制度改革的醫院應對策略

面對醫保支付改革引領(lǐng),醫院必然要適應,因為醫院面對的是全民醫保受眾,醫保部門(mén)的政策變動(dòng),直接影響到醫院的“錢(qián)袋子”虧盈,因此,醫院有三大應對策略要到位。

1、總額預算控制醫院“超額”要算清

醫?;鸫蟊P(pán)一定,無(wú)論多少家醫保定點(diǎn)醫院,總的醫?;鹗怯邢扌?,一家醫院吃的多,另外的醫院就要少。一般來(lái)說(shuō),醫?;痤A算支付每年都要變動(dòng),有的醫院不敢越雷池一步,最后導致醫院的醫保蛋糕逐步縮小,有的醫院冒險突進(jìn)增收,導致增收醫保不支付結果不增效,兩種方法各有利弊,所以說(shuō),所以說(shuō)醫院預算賬要算清,每年適度超支,作為來(lái)年基金定額預算增長(cháng)用。

2、要精打細算成本管控

醫保支付一大亮點(diǎn),點(diǎn)數法引入應用,對醫院精細化運營(yíng)提出更加新的挑戰,所謂點(diǎn)數法,醫?;鹬Ц秴⒖伎偡?wù)人次點(diǎn)數,淡化了對次均費用管控,例如一個(gè)區域總服務(wù)10億門(mén)診人次,醫保門(mén)診支付5億,每人次點(diǎn)數0.5,假如門(mén)診人次增加到12億人次,醫保門(mén)診支付依然為5億,每人次點(diǎn)數為0.416.醫保部門(mén)按照區域內的總服務(wù)人次,包括住院人次,控制次均費用,確保醫?;鸢踩?。

3、DRGs付費病種結構調整

醫保支付最大的改革DRGs病種付費,與總控、點(diǎn)數結合應用,對醫院來(lái)說(shuō)壓力倍增,DRGs病種付費的基礎,不是完全按照病種成本,而是參考的各家醫院病種平均水平,結合對藥品、耗材、檢查的管控而制定,屬于病種標準成本,由于各家病種的不同,對醫院的收入影響比較嚴重,不利于大型三級醫院,有利于二級及基層,所以說(shuō),大型三級醫院重點(diǎn)要解決疑難大病,減少常規疾病,二級醫院及基層,要減少推諉病人,留住病人,因為病種付費有利于基層。

綜述:醫?;鹩邢扌悦苋找嫱怀?,百姓的看病錢(qián)涉及社會(huì )和諧安定,政府要管控、醫保要控費、患者要滿(mǎn)意、員工要待遇,醫院要效益,醫院不可能改變必然要適應。

作者:高級會(huì )計師、高級國際財務(wù)管理師、上海交大醫院管理EMHA、上海譽(yù)方企業(yè)(醫院)管理有限公司首席咨詢(xún)師、北京譽(yù)方醫院管理中心首席顧問(wèn)、北京譽(yù)方醫管信息科技有限公司咨詢(xún)顧問(wèn)